(наименование адресата, адрес)	

		

		
	N			
(дата)				

ИЗВЕЩЕНИЕ
о легком несчастном случае на производстве	

(наименование организации)	
	
Регистрационный номер страхователя			
			
ОКВЭД на дату случая			

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

	
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)	

ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ	
	
Дата происшествия		Время происшествия		
	(дд.чч.гггг)		(местное время, чч:мм)	
	
Место происшествия		

	
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
	
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

	

	

	

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	
Дата рождения		Пол			- мужской	
	(чч.мм.гггг)				
				- женский	
	
Профессия (должность)		

	
Статус работы,		- работа по трудовому договору, заключенному со	
при выполнении		страхователем	
которой произошел			
несчастный случай		- работа физического лица, осужденного к лишению	
		свободы и привлекаемого к труду страхователем	
			
		- работа по гражданско-правовому договору, в	
соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы

Наступление временной
нетрудоспособности
	да / нет / сведения отсутствуют
(нужное подчеркнуть)	
СНИЛС	
Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма N 315/у)		- в наличии	
		N справки	
		дата справки	
		- нет данных	

Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	
Должность		Дата передачи		
			(дд.мм.гггг)	
Контактный номер				
телефона		Время передачи		
			(местное время, чч:мм)	
				
		Подпись		
	
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	
Должность		Дата передачи		
			(дд.мм.гггг)	
Контактный номер				
телефона		Время передачи		
			(местное время, чч:мм)	
				
		Подпись